Form Pemeriksaan Pasien
Untuk Mempermudah Kita Dalam Memeriksa Pasien Maka Al Hafidz CAM
Membuat Standar Pertanyaan Sederhana Sebagai Patokan Dasar Diagnosa.
Mohon Di Isi Selengkapnya Sebagai Tanggung Jawab Kita Bersama.
Tanggal Pemeriksaan :
/
/
Waktu Pemeriksaan :
:
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat :
Profesi / Pekerjaan
Status Pernikahan :
No Telepon / Wa :
Berat Badan :
Tinggi Badan
Kadar Gula Darah :
Kadar Kolesterol :
Kadar Asam Urat :
Tensi Darah :
Keluhan Utama :
Sejak kapan Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Rasa Makanan Yang Di Sukai :
Pemeriksaan Apa Saja Yang Telah Dilakukan? Kapan Dilakukan? Hasilnya Apa? Dan Bagaimana?
Siapa Yang Melakukan Pemeriksaan (Dokter Umum/Spesialis Apa)? Apa Diagnosanya?
Apa Dan Bagaimana Saran-Saran Dan Solusi Yang Diberikannya?
Apa Saja Upaya Yang Telah Dilakukan? Sudah Berapa Lama Dilakukan?
Obat Apa Yang Dikonsumsi (Nama Obatnya)? Dosisnya Berapa? Hasil Terapinya Bagaimana?
Cenderung Suka Panas/Dingin ?
Kalau Minum Senangnya Air Hangat Atau Air Dingin/Es :
Cenderung Kondisi Lemah Mudah Capek/Kuat
Emosi Yang Dirasakan 1 Bulan Terakhir :
Berapa Kali Buang Air Kecil Dalam Sehari
Kualitas Warna Urine
Berapa Kali Buang Air Besar Dalam Sehari
Bentuk Feses
Apakah Saat Ini Keluar Dahak? Jika Iya Apa Warnanya?
Kebiasaan Tidur Malam Jam Berapa
Mudah Tidur Atau Sulit Tidur
Telinga
Sering Berdenging
Banyak Kotoran
Bersisik
Terkadang Tuli Mendadak
Banyak Jerawat/bisul
Sudah Vaksin Covid 19 Atau Belum?
Sudah
Belum
Lampirkan Foto Lidah (Infokan Waktu Pengambilan Fotonya Tgl Berapa)
Upload Gambar
Lampirkan Foto Kuku Tangan
Upload Gambar
Jika Ada Lampirkan Data Hasil Pemeriksaan, Seperti Hasil Lab, USG, Rontgen dan atau MRI, Dll
Upload Gambar
Terimakasih Telah Mengisi Form Diagnosa Pemeriksaan.
Untuk Hasil Diagnosa Akan Kami Kirimkan Dalam Waktu 1 X 24 Jam.
Support By Alhafidz CAM